II.B.1.  Hipótesis nula:

La movilización del ciego y/ o sigmoides, no produce modificaciones de  los puntos dolorosos del segmento inferior de la cintilla de Maissiat homolateral.

II.B.2.  Hipótesis alternativa

La movilización del ciego y/ o sigmoides, produce modificaciones de  los puntos dolorosos del segmento inferior de la cintilla de Maissiat homolateral.

II.C. DISEÑO:

Estudio experimental, transversal, aleatorio y doble ciego.

II.D. PACIENTES:

Pacientes que se presentaron en la consulta privada durante tres meses, con o sin sintomatología espontánea a nivel del segmento inferior de la cintilla de Maissiat pero que en todos los casos presentaron  puntos dolorosos a la palpación .

II.D.1. Criterios de inclusión:

·        Pacientes de ambos sexos.

·        Edad entre 15 y 70 años

·        Punto doloroso a la palpación en el segmento inferior de la cintilla de  Maissiat.

·        Consentimiento por escrito.

II.D.2. Criterios de exclusión:

·        Patología orgánica de colon. ( Tumores, Enfermedad de Crohn, diverticulosis aguda)

·        Cuadros abdominales inflamatorios y /o infecciosos

·        Cirugías abdominales de menos de 90 días

·        Enfermedades reumáticas en período agudo

·        Artroplastía de cadera  y / o rodilla

·        Deformidades musculoesqueléticas (óseas, articulares, tejidos blandos) congénitas o adquiridas de las zona de estudio

·        Pacientes con afecciones neurológicas centrales o periférica que afecten la zona a estudiar.(motores y sensitivos)

·        Pacientes que presenten daños estructurales en dermis y tejido conectivo en la zona de ejecución de maniobra y de la zona a evaluar. (quemados).

·        Labilidad capilar  de piel y /o de  tejido celular subcutáneo

·        Pacientes anticoagulados

·        Pacientes embarazadas

·        Pacientes obesos

II.D.3.  Aleatorización y ocultación de la muestra

Se eligieron pacientes al azar aplicando una técnica aleatoria sistemática. En ningún caso conocieron los detalles del estudio.

II.D.4.  Grupos de estudio

La muestra fue conformada por 85 pacientes de ambos sexos que fueron distribuidos en dos grupos de estudio  I Y II de 30 personas cada uno;  y un grupo control III de 25 personas.

II.E. VARIABLES

II.E.1. Variables Independientes

·        Edad. Variable cuantitativa discreta.

·        Sexo. Variable categórica.

II.E.2. Variables Dependientes (De Resultado)

• Intensidad del dolor.
• Temperatura cutánea del punto doloroso.

II.F. CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se realizó en base a las posibilidades de relevo de datos. Se asignó 30 pacientes para los grupos de estudios I y II, y 25 pacientes al grupo control III.

II.G.  TRATAMIENTOS APLICADOS

 II.G.1.  Grupo de Estudio I y II:

Los pacientes pertenecientes a ambos grupos de estudio fueron sometidos a la movilización del ciego o sigmoides según el punto doloroso se encontrara en la cintilla de Maissiat del lado derecho o izquierdo respectivamente; o de ambos en caso que el paciente presentara dolor bilateral.

II.G.2.  Grupo Control III:

En los pacientes de este grupo  se siguió el mismo procedimiento, pero fueron tratados con una maniobra placebo que consistió en un bombeo de la articulación radio-cubital.

II.H.  DESCRIPCIÓN  DE TÉCNICAS DE TRATAMIENTO UTILIZADAS

II.H.1.  Movilización de ciego y/o sigmoides

Esta maniobra fue aplicada sobre los pacientes que pertenecían al Grupo de estudio I y II.

El  paciente se ubica en decúbito dorsal, con los brazos al lado del cuerpo y piernas flexionadas para relajar la pared abdominal.

El operador se coloca del lado contrario a la movilización, de pie a la altura del tórax del paciente. Se efectúa un contacto con los dedos de ambas manos tomando el borde lateral del ciego o sigmoides a nivel de la fosa ilíaca derecha y/o izquierda respectivamente. Para la localización de dichas fosas se siguen las referencias topográficas que las delimitan en el espacio formado por la línea horizontal transtubercular que pasa por los tubérculos de las crestas ilíacas, por encima de las espinas ilíacas antero superiores, y la línea vertical que pasa a mitad de distancia entre la línea media y la espina ilíaca antero-superior. (23) (24)

En todos los casos se practicó la palpación en base a estas referencias pero considerando las variaciones fisiológicas existentes entre el ciego y el sigmoides, como así también las variaciones individuales que pudiera presentar cada paciente, para asegurar la palpación de  la estructura adecuada.  La palma de las manos se orientan en dirección craneal y sus bordes cubitales presionan sobre la pared abdominal.

En un primer tiempo se desplaza la piel caudalmente y hacia el lado del segmento a movilizar, ejerciendo la presión adecuada para poder contactar con los bordes laterales del ciego o  sigmoides.

Posteriormente se aplica la maniobra que consiste en  una tracción cefálica, en forma rítmica hacia el hombro opuesto del segmento movilizado. No se repite más de cinco veces.

II.H.2. Bombeo de la articulación radio-cubital

Esta maniobra se utilizó como placebo y fue aplicada sobre los pacientes del Grupo control III.

El paciente mantuvo la posición de decúbito dorsal con piernas extendidas. El operador se ubicó del lado a tratar. Con su mano cefálica abraza la muñeca del paciente  tomando en pinza las apófisis estiloides radial y cubital, apoyándola contra su abdomen. La mano caudal toma la mano del paciente ejecutando  tres tracciones rítmicas.

 II.I. APARATOS DE MEDICIÓN Y TRATAMIENTO

II.I.1.  Lápiz dermográfico

 Se utiliza para la marcación del punto doloroso una vez que es detectado por palpación para mantener una referencia única donde realizar las siguientes mediciones.

  FOTO 1

 Es utilizada para cuantificar la variable de dolor por parte del paciente. Se aplica una escala de 0 a 10, considerando que 0 representa el no dolor y 10 el dolor máximo.

 FOTO 2

II.I.3.  Algómetro

Se utiliza un algómetro mecánico de muelle de “Technical Products CO”. , que permite cuantificar la variable dolor, mensurando en este caso el umbral de presión, que representa la primera presión que el sujeto percibe como dolorosa cuando se aplica una presión creciente. (25) Puede considerarse como la presión mínima que se necesita para estimular lo nociceptores, que será individual para cada paciente. No reviste importancia en este trabajo el análisis en términos absolutos de dicho umbral, sino las modificaciones que pueda sufrir posterior a la maniobra terapéutica y/o placebo.

El instrumento consta de un mecanismo calibrado para poder medir y representar en una doble escala analógica, sobre una gradilla, valores expresados en libras troy  y onzas troy.

La convalidación del aparato fue realizada por el I.N.T.I (Instituto Nacional de Tecnología Industrial), en cuyo informe consigna que el nivel de confianza del aparato es del 95%.

FOTO 3

II.I.4. Termómetro digital equipado con termocupla tipo K

Se utiliza un  DIGITAL THERMOMETER TES  de 2 canales MODELO 1303 equipado con termocupla de tipo K01 para la cuantificación de la temperatura cutánea a nivel del punto doloroso.

La temperatura es considerada en términos de las posibles variaciones que puedan producirse después de aplicada la maniobra respectiva en cada grupo y valorada en escala centígrada con décimas de grado.

El equipo cumple las disposiciones de la normativa comunitaria CE realizando  las mediciones de la temperatura en forma automática y no interpretativa por parte del examinador. Así mismo la indicación de la temperatura sigue las normas nacionales IEC584 de las tablas temperatura/voltaje para las parejas de termocuplas tipo K.

Las termocuplas o termopares son sensores  consistentes en dos alambres de metales diferentes. Dichos alambres están soldados en un extremo, y terminan en una ficha especial en el otro (clavija). Las termocuplas de tipo K, según normas ANSI, poseen un conductor positivo CROMEL (Cromo-Níquel) y un conductor negativo ALUMEL (Aluminio-Níquel). Las clavijas son de color amarillo. Existen varias presentaciones de acuerdo a la aplicación para la que sea usada.

                    FOTO 4

II.I.5. Otros elementos

- Camilla en la cual estuvieron los pacientes.

- Planillas prediseñadas de datos generales, de recolección de datos de cada observador y planilla generales de datos de cada grupo. Hoja de consentimiento.

II.J.  Evaluadores

Participaron dos operadores por grupo; operador A y B para el grupo de estudio I, operador C y D para el grupo de estudio II, operador D y F para el grupo control III. Los examinadores solo recibieron las indicaciones precisas de la forma en que debían recavar los datos, tratando de unificar criterios en los distintos procedimientos que debían realizar (presión de palpación (3), referencias anatómicas de la zona de palpación, forma de aplicación del instrumental, etc.) con el propósito de disminuir las insuficiencias de la investigación. En ningún caso accedieron a información sobre las características del estudio (ciegos).

Cada operador de cada grupo realizó las mediciones de las variables antes y después de las maniobras individualmente, para lo cual contaban con planillas personales donde fueron volcados los datos obtenidos.

II.K.  PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN DE DATOS

Los pacientes de cada grupo de estudio fueron examinados verificando los criterios de exclusión e inclusión e invitados a participar de la investigación sin recibir información sobre las características propias del estudio (ciegos). Bajo aceptación el paciente firma hoja de consentimiento.

La recolección de datos se realiza  a través dos operadores por grupo;  A y B (Grupo de Estudio I), C y D (Grupo de estudio II).

Ambos operadores de cada grupo tomaron las mediciones de las variables antes y después de la maniobra.  La maniobra terapéutica es ejecutada por un tercer operador, diferente para cada grupo de estudio.

 El estudio fue desarrollado en una sala de ambiente relajado, dotada de una camilla de exploración, con temperatura estable de 23°/25° C.

 El paciente fue ubicado sobre la camilla en decúbito dorsal con los miembros inferiores extendidos. Detalle del procedimiento:

·        II.K.1. Detección palpatoria del/os puntos dolorosos del segmento inferior de la cintilla   iliotibial de Maissiat en uno o ambos miembros inferiores y marcación con lápiz dermográfico del punto.

El Operador se coloca del lado contrario al miembro inferior a evaluar. La palpación se comienza tomando como referencia la tuberosidad anterior de la tibia desde donde se deslizan los dedos lateralmente hacia la tuberosidad externa (sitio de inserción distal de la cintilla de Maissiat). Desde allí se continúa  la palpación, perpendicular a las fibras de la banda iliotibial (palpación plana) (25)  y en forma ascendente por la cara lateral de la rodilla y muslo hasta la unión del tercio inferior con el tercio medio del mismo en busca de punto/s dolorosos. En el punto que el paciente manifiesta dolor es marcado con una cruz utilizando un lápiz dermográfico, siendo ésta la referencia para las siguientes mediciones.

·        II.K.2. Medición del dolor del punto por escala visual analógica. Detectado el punto, se le pidió al paciente que cuantificara el dolor en base a una escala analógica de 0 a 10,  considerando que 0 representa el no dolor y 10 el dolor máximo.

·        II.K.3. Medición del dolor del punto con algómetro mecánico de muelle.

Para el registro algométrico, se valoró el umbral de presión. Para ello el operador se coloca del lado a evaluar, explicándole al paciente que debe avisar en el momento que se inicie el dolor. El algómetro es aplicado perpendicular a la superficie a evaluar ejerciendo una presión progresiva en esa dirección.

·        II.K.4. Medición de la temperatura cutánea del punto doloroso con termómetro digital equipado con  termocupla de tipo K.

Para la toma del registro de la temperatura se esperó en todos los casos cinco minutos para permitir cierta estabilización cutánea. Se procedió al encendido del termómetro esperando que el mismo registre la temperatura ambiente. Posteriormente, el operador se coloca del lado a evaluar y  apoya la termocupla sobre la piel a nivel de la marcación dermográfica del punto, teniendo en cuenta de no ejercer presión para disminuir las posibilidades de variación, como así también reparando  que el operador no contacte con el paciente. El aparato registra los valores de manera automática  y no interpretativa por parte del examinador en grados C° con décimas de grado.

·        II.K.5. Ejecución de la técnica de movilización de ciego  o sigmoides

Según el punto doloroso se presente del lado derecho o izquierdo respectivamente y /o ambos.

En ambas movilizaciones se efectúa una técnica directa. La maniobra se ejecuta no más de 5 veces.

·        II.K.6. Repetición del paso 1, 2, 3 y 4 para poder valorar las posibles modificaciones a  través de las segundas mediciones.

En el grupo control (Grupo III), se aplicó el mismo procedimiento, a excepción que la maniobra aplicada fue un bombeo de la articulación radiocarpiana.

- Se adjuntan fotos correspondientes al procedimiento (1-2-3-4-5-6)

FOTOS DEL PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN DE DATOS

 DETECCIÓN DEL PUNTO DOLOROSO        MARCACIÓN DEL PUNTO DOLOROSO

                   POR PALPACIÓN                              CON LÁPIZ DERMOGRÁFICO

 FOTO 5                                                                                          FOTO 6

 MEDICIÓN DEL PUNTO DOLOROSOS           MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA                                

             CON       ALGÓMETRO                                                  CUTÁNEA

FOTO 7                                                                                               FOTO 8

      MOVILIZACIÓN DE CIEGO                           MOVILIZACIÓN DE SIGMOIDES

FOTO 9                                                                                              FOTO 10

II.L. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

1. En la primera etapa del análisis estadístico se calculó el coeficiente KAPPA para establecer el grado de concordancia interobservador entre los valores de mediciones obtenidos para cada variable en cada grupo, antes y después de la maniobra.

2. Se realizó un análisis descriptivo de los valores de mediciones obtenidos para cada variable, en cada grupo, antes y después de la maniobra a fin de calcular los diferentes estadísticos, y determinar las medias correspondientes, valor tomado como referencia para el desarrollo posterior del estudio.

3. Se aplicó el Test de Student para muestras apareadas para el análisis de las diferencias de las medias de cada variable de cada grupo.

4. Se aplicó el Test de Student para muestras independientes para el análisis de las diferencias de las medias de las variables de un grupo con respecto a otro, en las mediciones de dolor por escala analógica.

5. Se analizaron los datos considerando la muestra total (Grupos de estudio I, II y Grupo control III) para calcular la forma y frecuencia de presentación de los puntos dolorosos del segmento inferior de la cintilla de Maissiat en su relación Unilateral/Bilateral, Derecho/ Izquierdo, y la incidencia respectiva del sexo.

II.M. NIVELES DE SIGNIFICACIÓN

Se estableció como nivel de significación estadística el valor p<0,05, valor que se considera adecuado de forma universal en las investigaciones biomédicas.