DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA (DSF)
María Victoria Bertolino Depratti

Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia
Disfunciones Sexuales de la División Urología del Hospital Durand
Docente de la Universidad de Buenos Aires. (UDH Hospital Durand)

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DEFINICIÓN, PREVALENCIA y CLASIFICACIÓN DE LA DSF
La disfunción sexual es la dificultad o imposibilidad del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea (Organización Mundial de la Salud, OMS 1992). Esta definición ha sido luego sistematizada teniendo en cuenta las distintas fases de la respuesta sexual. La DSF ocurre en un 22% a 43 % de la población general. En 1998 en una reunión de consenso, el Consejo de Salud de la Fundación Americana para las Enfermedades Urológicas (AFUD) modificó la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, DSM IV y del ICD-10 de la OMS. Se reconocen cuatro tipos de DSF basados en el modelo de respuesta sexual de Masters&Johnson y Helen Kaplan (fase de deseo, de excitación y de orgasmo) y un área de dolor genital. Para considerar una DSF, los trastornos de cada fase deben causar “distress” (aflicción) personal y/o interpersonal. Cada una de las disfunciones pueden ser sub-clasificadas en simples (alteración de una sola fase) o complejas (varias fases combinadas o mixtas); primarias (desde el comienzo de la actividad sexual del individuo) o adquiridas (en algún momento de su vida sexual experimentó normalmente la fase que ahora está alterada). Dentro de esta última categoría (adquirida) puede ser situacional o generalizada. Es decir que la disfunción sexual ocurra en alguna situación en particular o con alguna pareja y no con otra, etcétera. Y finalmente, desde el punto de vista de la etiología podríamos dividirlas en orgánicas, psico-sociales o mixtas.

• DISFUNCION DEL DESEO (DD): También llamada “deseo sexual hipoactivo o inhibido” es la ausencia o disminución persistente o recurrente de deseo y/o de fantasías sexuales y/o de receptividad para la actividad sexual.
  Aversión sexual: es el rechazo a mantener una actividad sexual, en general con una pareja. La paciente puede manifestar repulsión, asco y fobia a la sexualidad.
• DISFUNCION DE LA EXCITACIÓN OBJETIVA Y/O SUBJETIVA (DEO y DES): Incapacidad persistente o recurrente para lograr o mantener la excitación objetiva (sequedad vaginal, disminución de sensación y/o la congestión clitorídea y vaginal) y/o subjetiva.
• DISFUNCION DEL ORGASMO (DO): Ausencia, retraso o dificultad persistente o recurrente para lograr el orgasmo luego de una adecuada estimulación y excitación sexual.
• DOLOR GENITAL
  • DISPAREUNIA (DIS): Dolor genital persistente o recurrente asociado a la penetración peneana.
  • VAGINISMO (VAG): Espasmo involuntario persistente o recurrente de los músculos del tercio externo de la vagina que imposibilita la penetración.
  • DOLOR GENITAL NO COITAL (DGNC): Dolor genital persistente o recurrente relacionado con la actividad sexual pero no coital.

DIAGNOSTICO

1. Historia clínica y psicosexual: Debido a la multicausalidad y multiorganicidad de las DSFs, la historia clínica en todos los casos debe incluir evaluación detallada de: tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos, antihipertensivos, anticonceptivos orales, quimioterápicos, etc.), método anticonceptivo, patologías endócrinas (disfunciones tiroideas, adrenal, etc.), antecedentes quirúrgicos (particularmente pelvianos, vulvovaginales, traumatismo de parto, o aquellos que alteren la imagen corporal ejemplo mastectomía)- status hormonal y emocional: adolescencia, embarazo, posparto, lactancia, peri-menopausia, post-menopausia-esterilidad y/o infertilidad, traumatismo pelviano o traumatismo vulvar (ciclismo), lesión medular y/o neurológica, factores psico-sociales, hábitos, privacidad, ocupación, depresión, fobias, stress, relación de pareja, conflictos de familia, muertes, separaciones, aprendizaje de la sexualidad, educación religiosa estricta, conflictos con la imagen corporal y/o la autoestima, información sexual inadecuada o insuficiente, mitos y tabúes, factores uro-ginecológicos ( infecciones, cistitis intersticial, vestibulitis, vulvodinia, endometriosis, prolapso genital), inicio de actividad sexual, frecuencia coital, antecedentes de abuso o violencia sexual, función sexual previa a la percepción de la disfunción sexual actual, función sexual de la pareja, relación de pareja, etcétera.
2. Examen físico y genito-mamario (presión arterial, pulso, signos y síntomas de las patologías antes citadas).
3. Escalas de evaluación: Índice Internacional de Función Sexual (FSFI), Escala de Distress Sexual (FSDS), Tests para evaluar depresión (Hamilton, Beck, Edimburgo), Evaluación de la relación de pareja (Rust&Golombok), etc. Escalas validadas para analizar distintos factores en las pacientes pre y post tratamiento (clínico y/o psicosexual).
   Y cuando corresponda...
4. Análisis complementarios: rutina en sangre y orina, Papanicolaou y colposcopía, cultivo de flujo. Estos últimos particularmente en los casos de dolor (dispareunia y dolor genital no coital).
5. Análisis hormonales: FSH/LH, Estradiol, Prolactina, DHEA-S, testosterona libre, globulina ligadora de esteroides sexuales (GLAE o SHBG), TSH, y/o las que correspondan a una eventual patología endócrina. Las hormonas femeninas relacionadas con DSF, particularmente alteraciones del área del deseo y de la excitación, son los andrógenos y estrógenos respectivamente. 
6. Estudios complementarios en fase de investigación: Ecografía Doppler de arterias clitorídeas, pletismografía vaginal y/o labial. Estos estudios pueden orientarnos en la disfunción del orgasmo y de la excitación objetiva (lubricación). Los estudios neurológicos (potenciales evocados, electromiografía, RMN SNC), podrían ser útiles en la disfunción orgásmica y el dolor coital o no coital (clitorodinia, vulvodinia).

El diagnóstico de la DSF es fundamental para orientar y adecuar el tratamiento óptimo ya que en muchos casos el motivo de consulta no se corresponde exactamente con el diagnóstico (ejemplo consulta por disfunción del deseo y en realidad tiene una disfunción del orgasmo secundaria (reactiva) a una pareja que es eyaculador precoz) y por otro lado por la multicausalidad de la patología (en muchos casos mixta, por ejemplo disfunción del deseo y dispareunia o factores orgánicos y psicológicos asociados).

TRATAMIENTO

1. Terapia psicosexual individual y/o de pareja (TSI-TSP)
   Importante como tratamiento primario y/o complementario de varias DSF (en particular vaginismo, aversión sexual, disfunción orgásmica, trastornos vinculares, abuso, tabúes y mitos sexuales, etc).
2. Terapia psicotrópica: drogas inhibidoras de la recaptación de serotonina (IRSS), antidepresivos, bupropion, entre otros. Especialmente en DSF secundarias a estados depresivos, ansiosos, aversión sexual, fobias o DD y/o DO.
3. Tratamientos hormonales: No hay tratamientos aprobados para la DSF.
   • Terapia de reemplazo hormonal combinada:
     • Estrógenos con o sin progestágenos, particularmente en pacientes con menopausia precoz, menopausia natural o quirúrgica.
     • Estrógenos con o sin progestágenos más andrógenos (DHEA o testoterona) en pacientes con DD o en aquellas que requieran la terapia con estrógenos por largo plazo ya que éstos al aumentar la SHBG disminuyen la concentración de andrógenos libres en suero con el consiguiente riesgo de DD.
     • Tibolona: de uso en postmenopausia, es un progestágeno con acción estrogénica y androgénica a través de sus metabolitos.
   • Andrógenos:
     • Testosterona en parches, gel o inyecciones. Las preparaciones son para utilización aprobada en hombres. De allí que cualquier tratamiento debe ser realizado bajo protocolos de investigación clínica debidamente aprobados por los correspondientes comités de ética y docencia e investigación.
     • DHEA: 50 a 100 mg por día vía oral en estudios controlados.
       Todos los tratamientos con andrógenos en mujeres pre o postmenopáusicas con DSF deben ser adecuadamente monitorizados debido al riesgo de eventos adversos (cambios en los lípidos hacia un perfil aterogénico, hirsutismo, acné, clitoromegalia).
4. Terapia vasoactiva oral o tópica-EROS
   • Drogas vasoactivas (DVA): se encuentran en fase de investigación y su uso no está aprobado en mujeres. Si bien existen estudios aislados de experiencias con sildenafil (Ver figura 1) - (Ver figura 2) , apomorfina, Alprostadil (PGE1) tópico, yohimbina , fentolamina , L-arginina (local u oral) para, sobre todo, trastornos de la fase de excitación y orgasmo, no debe tratarse a pacientes fuera de estudios clínicos controlados.
   • EROS (Ver figura 3) aprobado por el ente regulador de medicamentos y alimentos de los Estados Unidos (FDA: Food and Drug Administration) para el uso en pacientes con DSF de la excitación y el orgasmo. Se trata de un dispositivo de vacío que genera aumento de flujo sanguíneo hacia el clítoris.

CONCLUSIONES:

La DSF es una entidad altamente prevalente que requiere un enfoque diagnóstico adecuado (multidisciplinario y multiorgánico) para una correcta intervención terapéutica. Muchos de los tratamientos están en fase de investigación. Se necesitan estudios randomizados y controlados (clínicos y psicológicos) para evaluar la exacta eficacia de los mismos.

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