Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza
EL PENE
El pene es el órgano que permite la función
coital, presente en casi todos los mamíferos, incluido el hombre. Durante el
reposo sexual se encuentra inhabilitado para permitir la cópula y cumple
únicamente la función de alojar el último segmento de la uretra. El pene sufre
una metamorfosis de su estado de flaccidez al de erección para alcanzar la
longitud, el grosor y la rigidez adecuados para lograr la penetración vaginal.
Esta metamorfosis es más notable en el resto de los mamíferos que en el hombre
dado que en los primeros el pene se encuentra semioculto debajo de la piel y en
algunos casos sólo es advertido por un pliegue prepucial. El ser humano, en
cambio, presenta una conformación peniana definida. Durante la flaccidez el pene
se encuentra totalmente exteriorizado y sus cambios en el acto sexual son sólo
pondurales (aumento de longitud, diámetro y situación espacial de pendular a
erecta), sin que existan diferencias morfológicas. Según Masters y Johnson los
hombres con pene más corto en estado de flaccidez presentan durante la erección
un aumento proporcionalmente mayor en su longitud que aquellos con el pene más
largo y el tamaño del pene fláccido no permite predecir cómo será durante la
erección.
El tamaño del pene es motivo de angustiosas consultas,
confusión y mitos. El último informe Kinsey publicó cifras recogidas por
encuestas en las que el tamaño promedio del pene, para la población de los
Estados Unidos, era de 10 cm de longitud en estado de flaccidez, mientras que en
erección las cifras oscilaban entre 12,5 y 17,5 cm. Algunos trabajos
antropométricos aparecidos en los últimos años han definido patrones para la
población caucásica de 10,74 cm ± 1,84 cm con una circunferencia en la base de
8,31 ± 0,93 cm (población francesa). Un primer estudio efectuado en Brasil en
1992 arrojó cifras promedio de 6,4 a 13,5 cm de longitud para el órgano en
reposo y de 8,83 a 16,6 para la erección normal. En un estudio posterior sobre
la erección inducida con la inyección intracavernosa de 10 mg de prostaglandina
E1 el tamaño promedio del pene erecto era de 14,5 cm en el 76% de los casos y de
más de 16 cm en el 12% de los hombres evaluados, con circunferencias proximal y
distal promedio de 11,2 y 11,05 cm, respectivamente; aún no existen estudios
similares para la Argentina.
Cuerpos eréctiles - (Ver Figura 1)
El pene está
conformado por tres estructuras cilíndricas, dos de ellas de mayor envergadura
que corren paralelamente -los cuerpos cavernosos (CC)- y la tercera -el cuerpo
esponjoso (CE)- de menor diámetro y similar longitud, que transcurre medialmente
por debajo de ellas. Gracias al fenómeno de la erección la trilogía CC y CE
constituye una formidable estructura para llevar a cabo la función coital con un
mínimo de gasto circulatorio. Luego del coito, al retornar a su estado de
flaccidez, el órgano presenta una mínima exposición extracorporal.
Para
comprender el intrincado mecanismo de la erección debemos describir los cuatro
niveles de organización o complejidad estructural que permiten llevar a cabo esa
función. El primer nivel está dado por la macroanatomía de los cuerpos
eréctiles, en tanto que el segundo nivel es histológico y está conformado por el
sinusoide cavernoso, que es la principal estructura microanatómica; el tercer
nivel es citológico y en él se destacan las células musculares lisas y
endoteliales y el cuarto y último nivel es el molecular, compuesto por una gran
variedad de neurorreceptores, neurotransmisores, neuromoduladores y hormonas que
median entre el origen del impulso nervioso y la respuesta hemodinámica del
receptor. En los próximos capítulos describiremos los dos últimos niveles y las
alteraciones predominantes en cada uno de ellos.
Los CC y el CE están
constituidos por tejido muscular liso, epitelio endotelial y un soporte
fibroelástico. Éstos forman el sinusoide cavernoso, con paredes de músculo liso
tapizadas por endotelio vascular. Ésta es la unidad microanatómica y funcional;
el sinusoide cavernoso tiene una cavidad casi virtual durante el reposo o la
flaccidez, la que está destinada a henchirse de sangre arterial hasta lograr su
máxima distensión durante la erección. Cada cuerpo eréctil contiene millares de
estos sinusoides, que son los responsables del aumento de su longitud, diámetro
y tensión. Se encuentran interconectados entre sí por medio de células
musculares lisas que se intercomunican a través de estructuras de la membrana
plasmática llamadas uniones huecas o de hendidura (gap junction), las que como
más adelante veremos permiten una rápida difusión del impulso recibido en las
terminales nerviosas. Por otra parte, los sinusoides tienen una interconexión
entre sus cavidades, lo que permite que la sangre difunda de un compartimiento a
otro. Esto sucede cuando se inyecta una sustancia en un CC (droga vasoactiva o
material de contraste radiológico) y se observa su pasaje al otro.
El cuerpo esponjoso - (Ver Figura 2)
La función
de los CC es puramente eréctil, o sea que le confiere al pene la longitud y
rigidez necesarias para introducirse en la cavidad vaginal. El CE en cambio
cumple funciones de órgano principalmente eyaculatorio y accesoriamente excretor
urinario. Sigue solidariamente la longitud alcanzada por los CC, pero sólo logra
turgencia sin llegar a la rigidez. La mayor distensibilidad de la túnica
albugínea que lo recubre y una comunicación directa con el sistema venoso dorsal
profundo no le permiten alcanzar un mecanismo corporoclusivo eficiente como en
el caso de los CC.
El CE presenta dos dilataciones en sus extremos,
distalmente el glande y el bulbo uretral en su extremo proximal. El glande
aumenta de volumen sobre todo a expensas de su diámetro y constituye una
almohadilla que se interpone al extremo de ambos CC. Durante los movimientos
coitales, por tener el diámetro superior al del tallo peniano el glande provoca,
a modo de válvula, una obliteración efectiva del introito vaginal que impide el
escurrimiento del semen al exterior. Asimismo, gracias a la propiedad que tiene
la vagina de adaptarse al volumen peniano mediante las contracciones orgásmicas
femeninas, la obliteración y los movimientos del glande producen un aumento en
la presión intravaginal que facilita el ascenso del semen al útero. Además,
durante la erección el glande tiene una consistencia similar a la del cuello
uterino congestivo en el momento del coito y desempeña el papel de amortiguador
de los impactos que los CC pudieran causar en el cérvix. El extremo posterior o
bulbo uretral se encuentra cubierto por un músculo estriado que circunda la cara
lateral e inferior del tercio proximal del CE, el músculo bulbocavernoso. Éste
transforma al CE en una cámara de presión variable según sean tónicas o clónicas
las contracciones que le imprime durante la erección y la eyaculación.
El CE
también está compuesto por sinusoides, interconectados como en los CC, y en su
interior transcurre la uretra anterior o esponjosa. Está cubierto por una
membrana albugínea, que a diferencia de la de los CC tiene un mayor contenido de
fibras elásticas y menor grosor, lo que le confiere mayor distensibilidad
durante la ingurgitación de los sinusoides. Esto hace del CE una estructura
eréctil de baja presión acorde con sus requerimientos fisiológicos. Si bien debe
acompañar a los CC durante la erección, por una parte permite mantener la uretra
con una baja presión endoluminal para posibilitar el pasaje del bolo seminal
durante la eyaculación pero por otra le brinda un entorno lo suficientemente
elástico como para superar la presión de la musculatura del introito vaginal.
Esto es posible gracias a las contracciones clónicas, que constituyen el motor
que impulsa el bolo seminal desde el extremo proximal de la uretra esponjosa.
Por lo tanto, la acción muscular es directa a ese nivel e indirecta al crear en
el tejido eréctil esponjoso distal una onda pulsátil que completa la expulsión
seminal.
Los cuerpos cavernosos
Los CC se encuentran íntimamente
sujetos a la pelvis ósea a nivel de las ramas isquiopubianas mediante
adherencias albugíneo-periósticas y por un músculo estriado -el músculo
isquiocavernoso- que envuelve su extremo posterior o raíz. Los CC presentan tres
segmentos. El proximal o crural se encuentra formado por la porción fija
descrita. Aquí se hallan separados, confluyendo hacia la línea media, ocupada
debajo de ellos por el bulbo uretral. En el segmento medio transcurren adosados
por su cara interna, que constituye a ese nivel un tabique completo, recorriendo
el piso de la pelvis, paralelos al periné. Al llegar el segmento medio a la
sínfisis del pubis, se halla fijo a ésta a través de un ligamento, dependiente
de la aponeurosis del oblicuo mayor, el ligamento ancho o ligamento suspensorio.
Éste desciende longitudinalmente hasta la línea media de los CC abriéndose
inmediatamente por encima de ellos en dos hojas envolventes, que a modo de
cincha se unen en la cara inferior de la uretra continuándose hacia abajo en el
tabique interescrotal. En el segmento medio se encuentra el hilio peniano por
donde acceden las principales estructuras neurovasculares. A partir del
ligamento suspensorio los CC y el CE se hacen péndulos y constituyen el pene
propiamente dicho. El tabique intercavernoso se encuentra fenestrado y permite
la libre comunicación entre ambos cuerpos, no sólo de sangre sino también de
tejido muscular liso. A través de estas conexiones es posible el pasaje de
transmisores de segundo orden que llevarán de un cuerpo a otro los estímulos
principalmente generados por el sistema nervioso autónomo. Esta cualidad es
propia del CC humano, ya que en muchas especies los CC constituyen cavidades
estancas.
El músculo isquiocavernoso no sólo contribuye a la fijación de las
crura en la tuberosidad isquiática sino que además su contracción tónica
sostenida comprime el segmento posterior contra el hueso, desplazando
distalmente parte del contenido sanguíneo. Esto aumenta notablemente la presión
intrasinusoidal, que en ese momento iguala a la presión arterial sistólica de
las arterias cavernosas responsables de su lleno. Esta elevación suprasistólica
se denomina fase muscular de la erección. Este músculo, que según Varolio (siglo
xvi) era el responsable de la erección, aún hoy sigue siendo objeto de
controversias en cuanto a su verdadero papel dentro de este complejo mecanismo.
Según algunas opiniones constituiría un resabio filogenético sin trascendencia
en la especie humana. Como muchos investigadores han podido demostrar, al
contraerse lleva al límite la dilatación de la albugínea, lo que produce un
aumento forzado de la presión sanguínea intracavernosa hasta niveles 10 veces
superiores a la presión sistólica de las arterias penianas. Cuando el pene está
erecto, además de la alineación de todos sus segmentos, forma un ángulo menor de
90 grados con respecto a la cara anterior de la sínfisis pubiana, de ahí la
denominación de erección. La apertura de este ángulo se encuentra limitada por
el ligamento suspensorio del pene. En aquellos individuos que tienen un pene de
mucha longitud y volumen este ligamento suele ser más laxo o menos efectivo como
para lograr el ángulo necesario para que permanezca erecto y, sin menoscabo de
su rigidez, presentará un ángulo muy abierto con respecto a la pared abdominal
que dará un aspecto de pene caído y motivará equívocas consultas de impotencia.
Cubiertas penianas - (Ver Figura 3a)
El pene
tiene una cubierta epidérmica que asienta sobre un tejido celular fino y laxo
por donde transcurre el sistema venoso superficial. Una fascia profunda cubre la
albugínea de los CC y crea entre ambos un espacio donde se aloja el paquete
neurovascular dorsal del pene, compuesto en el centro por la vena dorsal
profunda y sobre cada CC la arteria dorsal superficial y las ramas
somático-sensitivas del nervio dorsal del pene.
Finalmente el tejido
cavernoso se encuentra alojado en una cámara formada por la albugínea de los CC,
una cubierta nacarada, medianamente extensible, formada por colágeno y fibras de
elastina. De ésta emergen fibras o pilares que corren en forma transversal,
perpendiculares al eje longitudinal del CC. En algunos casos estos pilares son
más desarrollados y forman los seudotabiques que se pueden observar en los
pacientes con pene corvo congénito como lo evidencian las cavernosografías,
constituyendo a nuestro entender una firme evidencia de su etiopatogenia.
El
pene contiene estructuras neurovasculares que ayudan a regular la distribución
de la sangre dentro del CC. Existe una gran cantidad de corpúsculos sensitivos
subepiteliales en el tejido conectivo del glande; esas estructuras se parecen,
aunque son algo mayores, a los corpúsculos de Krause localizados en la
conjuntiva, los labios y la cavidad oral y posiblemente actúen como
termorreceptores. Se piensa que en el glande actúan como mecanorreceptores que
desempeñan un papel en la vasodilatación y tumescencia de los CC. Estas
estructuras son responsables de los mecanismos de retroalimentación e inician un
potencial de acción que será recogido por las fibras del nervio dorsal del pene.
El sinusoide cavernoso - (Ver Figura 3b)
Tanto los CC como el CE tienen un parénquima musculovascular cuya unidad
funcional es el sinusoide cavernoso. Éstos son cavidades alveolares que miden
aproximadamente 300 a 500 m y cuyas paredes de músculo liso se hallan cubiertas
de endotelio. Cada sinusoide se encuentra irrigado por una arteriola que es rama
terminal de las arterias helicinas y es drenado por diminutas vénulas que
confluyen con las de los sinusoides vecinos para formar las venas emisarias que
atravesarán la membrana albugínea. En el estroma conectivo que rodea los
sinusoides hay abundante cantidad de tejido colágeno, la mayoría del tipo III,
en una cantidad tres veces superior a la del tipo I; esta proporción disminuye
con la edad y los procesos isquémicos, restándole capacidad de expansión al CC.
En esa trama intersinusoidal transcurren las arterias cavernosas, sus ramas
terminales, las arterias helicinas y las arteriolas de los sinusoides. Los
filetes nerviosos, fibras amielínicas del sistema nervioso autónomo, se
distribuyen en la profundidad del tejido cavernoso.