Facultad de Medicina Virtual

INTRODUCCION

En la práctica diaria de la osteopatía, el diagnóstico y tratamiento del sistema visceral, es un paso indispensable y a menudo, el que nos permite completar la comprensión de un circuito lesional confuso.

El hecho de intervenir osteopáticamente en la cavidad abdominal, entraña la posibilidad de generar estímulos reflejos viscerosomáticos y visceroviscerales capaces de provocar modificaciones en la circulación local y en los intercambios entre la sangre y los tejidos.

Irvin Korr (1) define como “fuentes suplementarias de bombardeo de estímulos” a las vísceras, involucradas en la lesión por el estado de simpaticotonía de un segmento medular facilitado.

Sabemos entonces que cualquier disfunción somática, de acuerdo a las relaciones embriológicas de la metámera facilitada, va a incluir en su circuito disfuncional una correspondiente respuesta visceral.

Este autor atribuye a la falta de equilibrio entre el componente somático y el visceral el origen de muchas enfermedades.

Por otra parte, Barral (2) propone el concepto de articulación visceral, esta permite en condiciones normales que las vísceras se muevan en respuesta a los automatismos controlados por los distintos sistemas. La pérdida de movilidad visceral modificará tarde o temprano la vascularización de la misma, siendo un factor posible de daño tisular.

Asismismo considera al peritoneo y sus repliegues como estructuras dotadas de un alto poder reflexógeno.

Se establece de esta manera un circuito lesional a partir de la estimulación de las neuronas posganglionares del sistema nervioso simpático que enviarán sus impulsos a la zona intermediolateral de la médula espinal.

Las referencias que siguen, en parte, nos llevaron a preguntarnos si la maniobra global hemodinámica era capaz de generar modificaciones en el sistema cardiovascular de los pacientes.

Es conocido por los osteópatas la importancia de las presiones reinantes dentro de una cavidad cerrada como lo es la cavidad abdominal.

            Estas no solo influyen en la relación intervisceral y parietovisceral, sino que los vasos que en ella se alojan, en particular las venas, mostrarán cambios en su calibre si esta presión se modifica.

En este sentido, una buena excursión diafragmática colabora no solo con la movilidad visceral sino que genera un efecto de compresión y por lo tanto de vaciado en los grandes reservorios de sangre del abdomen.

Esta es la herramienta que nos proponemos utilizar cuando queremos mejorar las condiciones circulatorias de la cavidad abdominal mediante la maniobra global hemodinámica.(3)

Durante los ciclos inspiratorios y espiratorios se producen en la cavidad torácica cambios que modifican la presión habitual en ella (-5 cm de agua), ocurridos a consecuencia de la movilidad diafragmática, estos se ven traducidos en un aumento de presión negativa intratorácica generada por el descenso del diafragma. Esto influye en los vasos sanguíneos torácicos de tal manera que se modifica el gasto cardíaco y provoca cambios momentáneos en la presión arterial, la que puede elevarse y caer hasta 29 mmHg con cada ciclo respiratorio. (4)

Nos resultó interesante encontrar numerosos estudios fisiológicos acerca de las respuestas reflejas, que a nivel circulatorio, producen distintos grados de compresión abdominal.

Investigaciones realizadas en cirugía laparoscópica, situación en la que se crea artificialmente un neumoperitoneo (5), o durante tareas de resucitación (6), atribuyen una gran importancia a los efectos de la compresión abdominal sobre el gasto cardíaco.

Las respuestas autónomas de las que es capaz la cavidad abdominal, hicieron que el Dr. Still aplicara el término de “cerebro abdominal: a la región situada entre la primera vértebra dorsal y la tercera vértebra lumbar”. (7)

Las investigaciones realizadas por Luisa Burns en 1907 ya informaban sobre los importantes cambios que sufría la presión arterial al estimular nervios somatosensoriales. (8)

En la bibliografía osteopática no encontramos información acerca de las repercusiones fisiológicas de la maniobra global hemodinámica, pero sí datos que fueron de interés en este estudio.

Barral incluye a menudo en su diagnóstico el test de Soto-Hall, este es en principio utilizado para observar modificaciones en la circulación del miembro superior. Con frecuencia se refiere a la positividad de este test asociado a modificaciones de la presión arterial.

Asimismo propone maniobras de inhibición en los distintos órganos abdominales mientras realiza este test, como una manera de confirmar el diagnóstico visceral.

En este caso, el autor considera que este efecto ha tenido lugar por la estimulación del peritoneo parietal a través de la participación del nervio frénico en la inervación del mismo.(2)

Aunque según palabras del autor, estos conceptos teóricos aún no han sido totalmente esclarecidos, no invalidan el hecho de que en la práctica diaria observamos una y otra vez los efectos reflejos de las manipulaciones viscerales.

El tratar de objetivar de alguna manera lo que nos muestra la experiencia clínica nos ha llevado a iniciar este estudio, aunque nuestro objetivo principal es demostrar que la maniobra global hemodinámica no es riesgosa en pacientes hipertensos.

Porque nos hemos preguntado, si toda estimulación del peritoneo parietal, fuera capaz de producir una respuesta del sistema cardiovascular “puramente refleja”, según palabras del propio Barral, habrá alguna patología previa en nuestros pacientes en la que debamos prestar atención a estos efectos?.

Por su frecuente incidencia y por involucrar a las variantes fisiológicas en las que habíamos puesto atención, la hipertensión arterial esencial fue la patología elegida a la hora de seleccionar la población a estudiar.

Reciben el diagnóstico de hipertensión arterial aquellos individuos en los que se corrobora una tensión sistólica superior a 140 mmHg y/o una tensión diastólica superior a 90 mmHg.

Con respecto a la categoría de esencial o idiopática, es aquella en la que no se conocen causas ciertas que la generen. Se considera que el 90% de los pacientes hipertensos presentan esta variedad esencial de hipertensión. (9)

En la búsqueda bibliográfica encontramos numerosos estudios que hacían referencia a la relación entre la presión arterial y las terapias manipulativas. En todos ellos mostraban una significativa disminución de los valores de presión arterial luego de ajustes en distintas zonas de la columna vertebral. (10) (11)

A pesar del interés que despierta la influencia de nuestro accionar sobre la presión arterial, tanto en al ámbito de la osteopatía como de la quiropraxia, no se han encontrado investigaciones que se refieran especificamente a las manipulaciones viscerales y la presión arterial.

Sin embargo, Irvin Korr ha aportado numerosas referencias experimentales y clínicas sobre la participación del factor neurovegetativo en la disfunción somática y de cómo en este circuito lesional, los primeros pasos que conducen a futuro a la enfermedad visceral, se deben a una alteración de su vascularización causada por un desequilibrio entre las funciones orto y parasimpáticas, sistemas que hoy sabemos son complementarios y no antagónicos.

Es por esto que además de centrar nuestro accionar en la columna vertebral, origen y destino de los influjos periféricos, tratamos el sistema visceral, en parte con el objetivo final de mejorar sus situación hemodinámica.

Si partimos del principio aceptado fisiologicamente de que:

Presión Arterial= flujo (volumen minuto) x resistencia, cualquiera sea el factor patogénico responsable de la hipertensión primaria, para que ella ocurra debe haber un incremento de las resistencias vasculares periféricas producidas por una inducción a la vasoconstricción y/o un incremento del volumen minuto.

Este último depende de las variaciones del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca. Volvemos entonces a destacar la intervención del sistema simpático como regulador de esta variable, ya que modifica el potencial de membrana de las células del marcapasos cardíaco.

O sea que los dos factores mediante los cuales podría producirse un incremento en la presión arterial son un aumento del retorno venoso producto del aumento del volumen minuto o como ya dijimos un aumento de las resistencias vasculares, resaltando que pequeñas variaciones en la calibre de los vasos producen grandes modificaciones de la resistencia periférica.

Según datos actuales de la Organización Mundial de la Salud, se estiman que entre 8 y 30 % de la población de América Latina y el Caribe padecen hipertensión arterial. Pero es importante aclarar que por fuera de estos porcentajes hay una gran cantidad de individuos hipertensos que desconocen su situación.

Esta patología puede generar complicaciones tales como el infarto cerebral, la insuficiencia renal o el infarto del miocardio.

Cuando hablamos de individuos hipertensos conviene conocer las diferencias adaptativas que estos presentan con respecto a los normotensos, en especial cuando alguna de las variables que determinan la presión arterial se ven modificadas.

Utilizando alguna maniobra conocida por estimular el sistema nervioso simpático, como la maniobra de Valsalba, se observó un mayor aumento de la presión arterial en pacientes hipertensos que en normotensos. (12)

Otra particularidad la constituyen la respuesta de los barorreceptores en el paciente hipertenso, estos, que debieran oponerse con su respuesta refleja a un aumento de presión arterial, en estos pacientes tienden a mantenerla en valores altos. (4)

De lo anterior inferimos que cuando tratamos un paciente hipertenso, las respuestas adaptativas del sistema cardiovascular a los estímulos que generamos con nuestro accionar podrían no ser iguales a las del paciente normotenso.

Nuestro estudio pretende establecer si estamos operando dentro de los rangos de seguridad para la salud de nuestros pacientes hipertensos cuando utilizamos la maniobra global hemodinámica y creemos que puede establecer un punto de partida para futuras investigaciones que aportarán a la osteopatía nuevas referencias acerca del rigor científico de nuesto accionar.